Wij Huisartsen | F. van der Wissel - H.J. Kneefel - Amersfoort

Inschrijven

U staat op het punt om u in te schrijven

Voor de volgende postcodegebieden kunt u zich inschrijven:

3821, 3825, 3826, 3828 en 3829. Voor Bunschoten gelden de volgende postcodegebieden: 3751, 3715 en 3741. Hiervoor dient u wel een buiten postcodeverklaring in te vullen. Buiten postcodeverklaring.

Wij kunnen geen patiënten aannemen die ingeschreven staan bij Huisartsenpraktijk Vathorst. Bij gezinsuitbreiding geldt deze regel niet.

*Voor postcodegebied 3821: U wordt tijdelijk bij ons ingeschreven totdat er ruimte is in uw postcodegebied bij een huisarts.

Door je in te schrijven ga je met ons een behandelingsovereenkomst aan. We zullen ons best doen je zo goed mogelijk te helpen. Heb je vragen? Neem dan contact op via telefoonnummer 033 2998555.

Download hieronder het inschrijfformulier, vul het inschrijfformulier in en lever deze in bij de balie of mail naar info@wijhuisartsen.nl.

Belangrijk: schrijf elke persoon apart in via een individueel inschrijfformulier.

Last Page

Voornaam *

Voorletters *

Achternaam *

Meisjesnaam

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geslacht *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Noodcontact naam

Noodcontact mobiel nummer

Straatnaam *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Plaats *

BSN *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Apotheek (nieuwe) *

Vorige huisarts *

Plaatsnaam vorige huisarts

Gewenste inschrijfdatum *

Opmerkingen

Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk. *

Nee

Ik geef toestemming aan de praktijk om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts / zorgverlener. *

Nee

Ik geef toestemming om mijn medische gegevens uit te wisselen met zorgpartners zoals de spoedpost, ziekenhuis en apotheek. *

Nee